一、理赔争议：三支血管严重狭窄，未开胸搭桥只做了支架，保险公司说“不达标”

客户陈先生因胸痛就医，冠脉造影显示：左前降支、左旋支、右冠脉均狭窄>75%，确诊为“严重冠心病（三支病变）”。医生根据病情及陈先生年龄、体质，建议行介入支架植入术，而非创伤大的开胸搭桥术。术后恢复良好。

陈先生申请重疾险理赔45万元。保险公司以合同约定“严重冠心病须实际实施了开胸冠状动脉旁路移植术”为由，拒赔。

二、泽良策略：以“疾病定义与治疗方式解绑”为核心

我们接受委托后，并未被“须开胸”的字眼束缚，而是从重疾险的保障本质和医疗技术进步出发。

核心论点：严重冠心病的诊断标准应独立于治疗方式。

我们向法庭阐明：陈先生的冠状动脉造影结果——三支主要血管均狭窄≥75%，已完全符合医学上“严重冠心病”的诊断标准。合同将保障范围限定于“接受了开胸搭桥术”的患者，实质上是用治疗方式替代疾病定义，排除了接受同等有效但创伤更小的支架治疗的患者。这种限定缺乏合理性。

运用“合理期待原则”与“不利解释原则”。

投保人购买重疾险的合理期待是：当罹患如此严重的冠心病时，能获得经济保障。医学上，三支病变即使不立即手术，五年死亡率也显著升高。支架与搭桥的目标完全相同——恢复血运。合同条款存在模糊性（是否“必须”开胸？），应作有利解释。

医疗技术进步不应成为拒赔理由。

我们提交《中国经皮冠状动脉介入治疗指南》，证明对于多支血管病变，支架植入已成为与搭桥并列的一线治疗方案，尤其对高龄、手术风险高的患者更优。固守“开胸”标准，等于强迫患者选择更落后的技术。

三、胜诉结果：法院认定“疾病严重程度即触发保障”

法院经审理认为：陈先生的冠心病严重程度已远超常人，符合重疾险“严重冠心病”的医学定义。合同以特定治疗方式作为理赔前提，不合理地限制了被保险人的权利，违背了合同目的。最终判决保险公司全额支付45万元重疾保险金。

血管堵了75%×3条，放支架还是开胸搭桥，那是医生和患者的选择，不该成为保险拒付的理由。